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 Inscripciones como Miembro de la ALEH
PLANILLA DE DATOS PERSONALES Y PARTICIPACIÓN
 
Apellido / s
 
Nombre / s:
 
Fecha de Nacimiento:
DOMICILIO PERSONAL
 
Calle:
 
Nº:
  Piso y Apto:
 
Ciudad:
 
Estado / Provincia
 
País:
 
Código Postal:
 
Teléfono
 
Fax:
 
Celular:
 
e - mail (1)
 
e - mail (2)
DOMICILIO PROFESIONAL
 
Calle:
 
Nº:
  Piso y Apto:
 
Ciudad:
 
Estado / Provincia
 
País:
 
Código Postal:
 
Teléfono
 
Fax:
PARTICIPACIÓN EN SOCIEDADES MÉDICAS
¿Participa en Sociedades Médicas?
 
SI
 
NO
 
 
Nombre (1)
 
 
Nombre (2)
 
 
Nombre (3)
ACTIVIDAD ASISTENCIAL
Tipo:
 
Pública
 
Privada
 
Nombre (1)
   
 
Dirección (1)
Tipo:
 
Pública
 
Privada
 
Nombre (2)
   
 
Dirección (2)
Tipo:
 
Pública
 
Privada
 
Nombre (3)
   
 
Dirección (3)
ACTIVIDAD DOCENTE
Tipo:
 
Pública (1)
 
Privada(1)
 
Nombre (1)
Univ.
 
SI
 
NO
 
Dirección (1)
Tipo:
 
Pública (2)
 
Privada(2)
 
Nombre (2)
Univ.
 
SI
 
NO
 
Dirección (2)
 
ACTIVIDAD PROFESIONAL: Proporción de tiempo dedicada a :
 
Asistencia
%
 
 
Docencia
%
 
 
Investigación
%
 
 
Otra
%
 
Cual ?
 
Porcentaje dedicada a la Hepatología (%)
 
Participación en la ALEH como Miembro
Miembro de ALEH
 
SI
 
NO
 
 
Fecha de Ingreso:
 DD/MM/AAAA
Si no es Miembro, desea afilirse a la ALEH
 
SI
 
NO
Ud desea afilirse a la ALEH como...?
 
Activo
 
Adherente
Áreas de la Hepatologia de Interes ó Trabajo
 
 
Área (1)
 
 
Área (2)
Pago de la Cuota - (Valores Anuales) - Miembros Activos de ALEH
 
Sin inscripción de la revista Hepatología y Gastroenterología ( u$s 50,00 )
 
 
Con inscripción de la revista Hepatología y Gastroenterología ( u$s 100,00 )
 
Tipo de Pago
 
Efectivo
 
 
En caso de adherirse al Débito Automático, contactarse con A.L.E.H.
  
 
Pago de la Cuota - Miembros Adherentes de ALEH
 
Sin Cargo, no abona Cuota
  
 
 
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